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                苦海慈航——中国自杀干预三十年

                来源:电视学院 ?? 发布时间:2019-01-21 ?? 浏览量:497

                撰文/于睿恺 张晓彤




                5 分钟,37%的自杀未遂者,从自杀意念出现到实施自杀行为,需时5 分钟。

                2 小时,60%的自杀未遂者,从自杀意念出现到实施自杀行为,需时2 小时。

                为了在最少五分钟、大多数情况下不过几小时内拦住这些想要放弃生命的人,中国已经努力了28 年。


                费立鹏的礼物


                1976 年,加拿大人费立鹏作为留学生到北京语言学院(现更名北京语言大学)学习汉语。他毕业于加拿大顶尖高校麦吉尔大学,获心理学学士学位;随后,他又取得了麦克马斯特大学医学博士学位。

                作为医学生,他为给综合医院的精神科室工作来赚取外快?!胺指业娜挝袷瞧渌瞬幌胱龅氖虑?,就是看护自杀未遂者?!蔽税哺Т蠛按蠼械牟』?,费立鹏只好跟他们聊天,问他们,是什么让他们选择结束自己的生命?!拔蘼勰信仙倨陡?,他们都有自己的故事?!狈蚜⑴舴⑾?,这样聊天能给予病患巨大帮助?!八堑淖晕移兰凼堑偷貌荒茉俚偷?,所以他们最需要的是有人尊重他,有人认可他,跟他产生情感交流?!?/span>

                这段经历让费立鹏对精神病学研究产生兴趣。1974 年起,他在新西兰奥克兰大学附属医院担任住院医生;1976 年,他完成住院医生的工作后来华。而那一年,适逢中国国内历史巨变结束,国内对来华留学生态度仍不甚明朗。19501978 年,我国合计只接收了12800 名外国留学生,几乎全部来自波兰、捷克等其他社会主义国家。费立鹏是一个异数。

                他的意志却十分笃定?!拔冶纠淳图苹诜⒄怪泄夜ぷ??!痹谛挛骼计诩?,费立鹏与朋友一起随代表团到中国访问。为期三周的访问让费立鹏印象深刻:虽然中国面临普遍贫穷,但公共卫生事业颇受重视。他震惊于“中国卫生宣传的速度和力度”。这趟访问促成他在结束住院医生任期后,选择赴中国留学,原计划是第一年学习汉语,第二年学习公共卫生。

                但这个愿望随后破灭。由于种种原因,费立鹏在中国留学的第二年也只是转入南京大学继续学习汉语。这个意外没有改变费立鹏的想法,“这两年的时间让我改变了原本去非洲发展的计划,并决定要来中国,因为我觉得在这里我可以做出些贡献”。

                两年之后,他离开中国。原因是“自己的能力还不够强”。离开中国后他赴华盛顿大学任博士后,师从曾在“文革”期间力请援助中国湘雅医院的凯博文(Arthur Kleinman)教授,对中国国情有了进一步认识。1984 年他获得了华盛顿大学流行病学和人类学的双硕士学位。1985 年,费立鹏“回到”了中国大陆,先后任职于湖南医科大学和湖北沙市精神病医院(现荆州精神病医院)?!?span style="font-family:等线, serif;">1978 年我结束两年留学生活时,已经决定在中国做精神卫生方面的研究,当我于1985 年完成了精神科医师培训之后,我就回到中国并一直在这里工作和生活?!八?。

                而当时,中国精神卫生的研究还处于起步阶段。相关课程并不在高???,而精神科甚至是神经科的下设科室。自杀在当时“是一个很敏感的问题,根本没法谈”。由于缺乏相关数据和资料无法开展工作,费立鹏不得不转行,他选择去做重症精神病的家庭服务。

                历史性的转机在1990 年出现。当年10 15 日至24 日,卫生部与世卫组织合作,委托华西医科大学(现四川大学华西医科中心)在成都举办卫生部/世界卫生组织精神卫生立法研讨班。同年,卫生部开始向世界卫生组织报告中国的死亡数据,其中就包括自杀数据。

                数据可怖。世界卫生组织全球疾病负担评估报告(GBD)估测,1990 年全球32.8%的自杀死亡者在中国,当年中国人口全球占比仅在五分之一上下。19951999 年,中国1534 岁人群首位死因是自杀,大陆每年死于自杀的人数约为28.7 万人,而自杀未遂者超200 万人。据此估算,我国每两分钟就有一人死于自杀,每十五秒就有一人自杀未遂。

                “甚至连世界卫生组织都很难接受这个结果?!敝泄阶陨辈唤鍪烤?,而且呈现与发达国家极其不同的特点。农村自杀率是城市的三倍,女性自杀人数多于男性,高峰时35%的农村女性都死于自杀。这些数据,与发达国家的研究结论截然相反。

                费立鹏开始了他的研究。世界上最大规模的心理解剖课题自1996 年起,由回龙观医院和中国疾病控制中心牵头,在中国悄然展开。监测点覆盖了全国绝大部分省份,为期五年。这项调研收集了大量关于中国自杀现状的重要数据,推动自杀研究向前迈了一大步。2002 年,世界上第三个预防自杀的合作中心,北京心理?;芯坑敫稍ぶ行脑诒本┗亓垡皆撼闪?。这是费立鹏教授送给中国的礼物。


                北京回龙观医院/张晓彤 摄  


                悖论


                干预谁、怎么干预、干预到什么程度,自杀干预作为一个横跨社会学、心理学、精神病学等多个学科的领域,常因为对这些问题的不同回答,而产生不同的争议,甚至出现迥异的干预策略。

                北京回龙观医院副主任医师徐东,曾在北京心理?;芯坑敫稍ぶ行墓ぷ鹘?,一直致力于从事自杀干预的研究和实践。他指出,当今自杀干预的基本思路,是必须先找到导致自杀的原因和自杀率居高不下的人群,有针对性地做各个领域的工作。不再是解决现象,而在于追根溯源。

                “原因极其复杂,工作极其困难”。他坦承。

                对自杀原因的调查,面临一个事实上的悖论:已经自杀死亡的人,不能再开口讲述他们生命末端的经历——即使是留有遗书或生前行为目的性明显,也很难确认他们真正的自杀原因。不仅如此,由于自杀行为往往对自杀者所属的家庭和社群造成重创,让家庭成员、生前好友回忆自杀者生前的种种情况,无疑是残酷的折磨。

                徐东在曾经的一个项目中,访问了许多自杀者生前的家庭?!暗饺思壹依镆院?,人家正痛苦,也给你准备好吃的喝的。带我们去的乡镇干部还能说笑两句吃几口,我们这些研究人员一口都吃不下?!?/p>

                 而对自杀未遂者的调查,亦在科学和伦理的边缘试探?!靶矶嘧陨闭吒站然乩?,在输液呢,你就得过去给人做量表。(量表是)书那么厚的一本。不做你就没办法获得这些数据信息,研究就进行不下去了?!?/span>

                沉默良久,徐东说,“做贡献了,真是做贡献了。这些人和他们的家庭,真是给后来人做贡献了?!?

                这些一手宝贵数据的获得,成为自杀干预研究极为重要的依托。借助这些事例分析和统计,对个体自杀的原因的研究,成为了自杀干预的重要前提。

                可面临悖论的,不止自杀干预原因调查这一桩。

                2002 年底,依托于北京心理?;芯坑敫稍ぶ行模ㄏ挛募虺浦行模?,北京心理援助热线成立。到2008 12 月,中心已接听了超过十万次来电。其中有效来电六万余次,来自38526 个面临心理上强烈的困惑与冲突,寻求专业人士帮助的致电者。

                如何给予帮助,则不是一个好回答的问题。

                徐东介绍,在自杀行为中,有大量的案例属于冲动性自杀,甚至有致电者威胁要立即实施自杀行为。但对于接线员来讲,受限于电话沟通的形式和对于致电者背景信息的零了解,进行心理?;稍さ奈ㄒ灰谰?,只能是一份客观评估致电者的筛查量表。这份量表包括对抑郁情绪、物质滥用、既往自杀史、躯体问题等11 个因素的评估,大约耗时二十分钟。

                这二十分钟成为“内行”与“外行”争议的焦点。在某问答平台关于自杀干预热线的讨论中,不少网友质疑,生死关头,还采用量表的形式评估,会延误进行紧急自杀干预的契机。同时,量表的内容也饱受争议,试图摹刻致电者身处环境的“身旁是否有尖锐刀具”“有无安眠药在身边”等问题,被质疑者认为会形成一种自杀手段选择的心理暗示。

                “必须得问,风险性必须评价”。徐东态度坚决?!叭绻桓鋈艘丫诳悸亲陨绷?,那你跟他提及自杀这件事对他的触动是很小的,这样的心理暗示几乎可以忽略不计”。

                “许多人打来电话,心里也有戒备,他就要试探我们的接线员。比如威胁说自己就要自杀这样的情况,来测试你的反应??刂菩腿烁??!毙於?,“不管来电者是什么情况,我们都一视同仁地对待,但我们资源也很紧张,必须做好评估,有的人确实没有什么风险,我们就必须建议他到别的渠道去?!?   

                而对来电者的自杀干预,也绝非一通电话可以完成。为了能长期监测来电者的情况,在征得对方同意的情况下,中心将会进行为期六个月的回访,“有的你电话打过去,人家也很难为情了。六个月之前的一次冲动可能早就不是什么大事儿了,没办法,我们还得接着问?!?/span>

                和致电者一样处于?;刺?,还有心理?;稍と认弑旧?。北京的热线由于做的最早、名气最高,要接受来自全国的咨询,北京打来的电话仅占三分之一。在百度、知乎搜索“自杀”关键词,弹出的都是北京心理?;稍と认叩牧捣绞?。具体到每一通电话,“平均接四十分钟左右吧”。根据规定,热线接线员没有主动挂断电话的权利。 接线员的缺口巨大。多数接线员有心理学的教育背景,经过培训后上岗,拿基本固定的工资,当值接线员一次只有三到四人。而根据广州市心理援助热线的经验,下午四点以后到午夜,致电人数最多。这一时间段,北京心理?;稍と认叩闹蛋嗳嗽狈炊?。


                2010 4 12 日,北京心理?;稍と认咦裳泵媸栽诨亓垡皆壕傩?span style="font-family:等线, serif;">/视觉中国


                记者在十一月的连续三个工作日从中午十二点至午夜十二点,每隔两小时就尝试拨打北京心理?;稍と认吡酱?,这四十二通电话,无一接通,始终占线。

                此外,热线运营至今,一直是靠项目拨款运行,徐东直言,“这个很难看到回报,人家就不乐意接着做了”。

                由于来电者面临自杀危险的等级不同,原因也大相径庭,如何评价心理?;稍と认叩男Ч晌陨备稍さ牧硪桓鲢B??!氨确剿狄桓鲆钟舨∪舜蚶吹缁?,热线解决不了抑郁症的问题,那他自杀的风险就一直存在”。徐东曾与团队一起和山东郓城县人民医院合作,试图判明社会心理干预对自杀未遂者的效果,结果也令人沮丧,尽管可以“改善心理活动状况,降低绝望感”,但“数据统计尚不足以说明自杀未遂者再自杀的比例较低是由于干预导致的”。

                而致电北京心理?;稍と认叩娜巳褐?,中国自杀率最高的群体——农村青年妇女和老年人的身影显得格外模糊。他们寻求社会支持的能力显著弱于其他群体,对于他们的自杀干预,还远不足以真正解决问题。数十万通电话,几千个日夜的坚守,没有人能说明白其中意义究竟几何。

                “我们也在尝试转向?!毙於挥兄赋鲋行淖蛉サ男路较蚴鞘裁?。


                中国病人


                方向在更早的历史里有??裳?。

                虽然中国近年的自杀干预自九十年代始,但事实上,九十年代远不是中国第一次面临严峻的自杀问题。民国时期,中国已经与自杀有过一次交手。以上海为例,1934 年上海的自杀率为74 /10 万,是国际平均自杀率的7.4 倍。甚至有人称1934 年为“自杀年”。  

                名流自杀为自杀率走高推波助澜。1935 年,影星阮玲玉自杀,使得自杀行为猛增。自杀之风日炽甚至使人担忧:“倘若自杀形成普遍之信仰,则社会解体与民族溃灭,可立而待?!?

                为了遏制这种自杀潮,民国政府和社会各界采取了不同维度的诸多措施。

                知识分子率先发力。一本名为《自杀与奋斗:大众生活的呼声》的著作,提出个人奋斗是免疫自杀的法宝,提高心理修养也成为风靡一时的防止自杀策略。而“艺术对于情感的转移常有极大的帮助”“自然妙景最能制止个人的幻想”,也使投身艺术、选择旅游成为一些人口中抵御自杀的不二之选。防御自杀也与时下的政治乱局和社会议题紧密相关,有论者提出“倡用国货,培养国力”来改善国家经济状况,降低自杀率。

                甚至对当时传媒对自杀的报道,也有知识分子敏锐地提出批评,要求报纸不要“迎合社会的低级兴趣”,“勿徒以爱怜矜悯之词,为自杀者死后作无谓的渲染”。这种观念被官方政策落实。1928 年上海社会局要求沪上报纸对自杀新闻“务宜万分郑重,如非构成司法案件,一概勿予登载”; 即使要报道也“勿为死者遽下同情之文字,宜就其事实,指陈解决之方,为后之同样遭遇者开其努力奋斗之路”。

                当时流行的一些看法,则受到西方关于自杀法律责任的论争影响。法律界人士蔡保勣主张,“薄葬裸尸”或“为名誉之制裁”,以在身后事上惩罚自杀者,同时对于自杀未遂者可以“剥夺其公私权利、拘役监禁之”。以惩罚杜绝自杀现象的疯狂蔓延。20 世纪30 年代,民国出台相关法规,“教唆或帮助他人使之自杀或受其嘱托得其承诺而杀之者,处一年以上七年以下有期徒刑”。此后的一些政令,甚至要求学校注意学生生活,严防学生自杀。

                而救治自杀也成为一项社会事业。1844 年由传教士威廉·洛克哈脱在上海创办的仁济医院,接受了大量的自杀者,1931 年接受救治的自杀者就高达1155 名。1927 年,陶行知在自杀高发地南京燕子矶竖立木牌,上书“死不得,死有重于泰山,死有轻于鸿毛,与其投江而死,何不从事乡村教育,为中国三万万四千万农民努力而死”。

                民国中国的自杀干预,至少在两个层面为后来的自杀干预开疆辟土:第一是对象。扶助在城市失去生计的进城务工人员、关注在校大学生的精神卫生问题、在敏感时段特殊地区做好防范工作,都成为如今自杀干预的题中应有之义,而这样的经验绝非凭空而来。第二是手段。无论是社会舆论的宣导,还是社会组织的集体干预,虽然在形式上多有创新,但实质上仍然一体相承至今。

                这也与民国时期一些社会特点在今时今日的投射有极为密切的关系。社会转型期的压力与痛苦,在精神层面形成一种极为强烈的对撞。这种对撞在而今城乡撕裂的背景下的表现,就是极具中国特色的农村妇女自杀问题——权益平等观念和现实生活中的话语权失范和它导致的婚姻冲突,使得中国的农村妇女奇观性地饮用农药结束生命。

                更为意义深远的是,民国时对于?;募寮且浜图蹇只?,又在之后的中国一次又一次地发生。人们发现了另一种更棘手的情况:某个时刻某种事件,让一整个群体同时需要心理?;母稍?。非典、汶川地震、天津爆炸??在举国震惊的灾难上下,潜藏着的是无数人的无数场被隐忍和耻辱感推向急迫的心理?;?。


                天津滨海新区爆炸事故现场,参与救援的消防车车顶被掀起。

                研究显示,不少参与重大灾难救援的人员饱受创伤后应激障碍(PTSD)困扰/视觉中国


                这是自杀干预的新方向。所有在公共?;辛榛昝沙镜娜?,都是自杀干预维度上的,中国病人。


                自杀干预将来时


                可在某种程度上看,我们已没有太多中国病人了。

                根据卫生部数据,2013 年,中国自杀死亡人数相比1990 年,下降了十万人,相当于全球自杀总人数的八分之一消失了。2015 年,城市居民自杀率相比2002 年下降了60%,农村居民自杀率也几乎腰斩。中国自杀死亡人数占全球的比例也随之腰斩。在此期间,美国的自杀率维持12.9 /10 万人的水平几乎没有任何变化。预测到2030 年,我国的自杀率将下降到4.6 /10 万人,彼时我国自杀率下落水平将超过80%。  

                “历史上根本没有那么大幅度的一个下降,也绝对没有哪一些因素可以引起那么大幅度的下降?!狈蚜⑴艚淌谥毖圆换??!蹦鞘遣豢赡艿?,可信度很低?!毙於缴仓苯臃袢狭俗陨甭实淖杂陕涮迨较陆?。

                费立鹏教授补充道:“当然我希望是我们的热线电话、健康教育得到了这样好的效果,但实际上我们预防自杀工作的覆盖面和深度是远远不如其他国家的。德国、澳大利亚、新西兰花了好多资源,覆盖面和深度远远比我们大,但它们的自杀率一动不动?!?

                徐东则更加直接:“自杀瞒报成风?!?

                原因部分在医保制度。现行的城乡居民医疗保险报销条例,明确规定自杀产生的医疗费用一律不予报销。这就导致即使是确因自杀接受抢救或后期治疗,家属也出于费用考虑将其申报为其他理由导致的医疗开销。

                更为残忍的现实是,农村服用农药的自杀比例居高不下,而农药自杀的抢救相比其他形式的自杀抢救,支出更高。徐东与同事进行的一项调查就显示,86%的服农药自杀的家庭承担的医疗费用超过了家庭年人均收入。对于一个农村家庭来说,没人愿意冒这个风险。 将农药自杀申报为误服、农药中毒,已成挽救一个家庭的最后手段。


                2018 8 27 日,服百草枯自杀的“杀鱼弟”孟凡森在山东大学齐鲁医院康复出院/视觉中国


                而在城市地区,考虑到自杀者的工作单位和社会地位,是否申报自杀就越发成为一个两难问题?!岸宰陨毙形奈勖?,就像对精神疾病的污名化一样?!毙於锤幸恍┒宰陨被淠缟畹墓勰睢安攀钦嬲倭艘桓鋈恕?。

                可讳莫如深的反面同样可怕。今年五月在南昌恒茂梦时代发生的跳楼事件,引发围观热潮,不少媒体在现场架起机器等待,微博等平台的讨论也掀起热潮。这对自杀者造成的心理创伤十分巨大。徐东说,“媒体看重的是流量,哪在乎对自杀者的伤害?”

                 “我们希望能开诚布公地讨论这件事,不要藏着掖着。就像一个自杀未遂的人来找我们咨询心理问题,我们上来就是问他上一次自杀的情况。什么时间啊,什么地点啊,怎么回事啊,什么方式啊。你不觉得它是个事儿,它就不是个事儿。但也不要肆无忌惮地报道,还是要有化解心理?;恼娴男??!?

                除了种种自杀的社会问题,自杀干预事业也陷入了青黄不接的僵局。高校中的教育缺位,使得自杀干预人才的培养十分困难?!澳昵崛瞬辉敢庾稣飧?,长线研究,又难出成效”。徐东医生这样形容自杀干预面临的人才短缺问题。费立鹏也说,“(高校)研究经费绝大多数投入生物学,药理等基础研究方面,而在公共卫生领域很少?!?

                也有好消息。费立鹏提到2009 年医改中对精神卫生社区化服务的提倡,使得社区精神卫生服务能力获得了经费,得以运转起来。由于自杀与精神障碍的高度关联性,真正进行自杀干预,说到底还是依赖精神障碍的干预?!爸泄?span style="font-family:等线, serif;">1.7 亿人有精神障碍,其中四分之一中等或严重社会功能缺失,不能工作。这四分之一的人群中只有20%接受服务,使另外的80%能够接受治疗是下一步的重点?!?

                 “自杀一个就太多了,预防自杀是我们每一个人的责任。如果本人,你的家人,你关心的周围的人处在心理?;淖纯?,你想不出来一个出口,你别等待了,你打一个电话吧?!?

                “自杀的预防工作需要您的参与?!狈蚜⑴糇詈笏?。


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